פיברומיאלגיה היא תסמונת כרונית שמלווה בכאבים מפושטים, עייפות מתמשכת, קשיי שינה ותחושת חוסר ריכוז, ולעיתים אף מצבים נפשיים נלווים כמו דיכאון וחרדה. מדובר באחת המחלות הקשות ביותר לאבחון – בעיקר משום שהיא אינה נראית לעין, ולעיתים רבות מאובחנת באיחור. הקושי הגדול ביותר בקרב חולים רבים בישראל הוא לא רק בהתמודדות היומיומית, אלא גם במאבק מול מוסדות רשמיים – ובראשם המוסד לביטוח לאומי.
במאמר זה נציג את שלבי ההתמודדות עם ביטוח לאומי בכל הקשור לפיברומיאלגיה, נעמוד על הקשיים המרכזיים שניצבים בפני המבקשים הכרה ונכות, ונסביר כיצד ניתן להיערך לתהליך בצורה שתגדיל את הסיכויים לקבל את המגיע.
מהי פיברומיאלגיה ומדוע היא מורכבת להכרה?
פיברומיאלגיה אינה מחלה "קלאסית" – אין לה סמן ביולוגי ברור או בדיקה חד-משמעית שיכולה לקבוע את קיומה. זוהי למעשה תסמונת של כאב כרוני המלווה בתסמינים נלווים, וככזו היא מאובחנת בעיקר על ידי רופאים מומחים מתחום הראומטולוגיה, על בסיס תלונות החולה, שלילת מחלות אחרות, ובדיקות גופניות.
מכיוון שהתסמונת אינה ניתנת לאימות חד-משמעי באמצעים רפואיים מוכרים, ולעיתים נתפסת כמחלה "סובייקטיבית", רבים נתקלים בקשיים לקבל ממנה אחוזי נכות – אפילו כשמצבם הרפואי ברור לחלוטין לרופאים שמטפלים בהם. זו בדיוק הסיבה לכך שהליך ההכרה מול הביטוח הלאומי חייב להיעשות בליווי מקצועי ומדויק.
מהם התנאים להכרה בפיברומיאלגיה על ידי ביטוח לאומי?
המוסד לביטוח לאומי אינו כולל את המילה "פיברומיאלגיה" כנכות עצמאית בטבלאות האחוזים שלו. עם זאת, ניתן להגיש בקשה להכרה בנכות כללית או נכות רפואית, ולבקש שבאמצעות סעיפי ליקוי קיימים – כמו כאבי גב כרוניים, דיכאון או עייפות – יינתנו אחוזי נכות המשקפים את חומרת הפגיעה הכוללת בתפקוד.
לשם כך, יש להצטייד באבחון ראומטולוגי עדכני, סיכום טיפולים מפורט, חוות דעת רפואיות במידת הצורך, ותיעוד נרחב של ההשפעה על החיים האישיים והמקצועיים.
ועדה רפואית: המקום בו הכל מוכרע
אחד האתגרים הגדולים ביותר בתהליך מימוש הזכויות מול ביטוח לאומי הוא הוועדה הרפואית. מדובר בפגישה קצרה מאוד (לרוב דקות בודדות) בה נבחנת התביעה על ידי רופא אחד או יותר, אשר לעיתים אינם מתמחים בתחום הרפואי הרלוונטי.
רבים מהתובעים חווים תסכול ואכזבה, כאשר טענותיהם נדחות או מוערכות באחוזים נמוכים בהרבה ממה שמגיע להם. ההכנה לוועדה, האופן שבו מוצגות התלונות והמסמכים, והדרך בה מגיבים לשאלות הרופא – כל אלה יכולים לעשות הבדל של עשרות אחוזי נכות ולעיתים אף על עצם ההכרה במחלה.
טעויות נפוצות שמובילות לדחיית התביעה
- חוסר בתיעוד רפואי עדכני – בלי אבחנות חדשות או תיעוד טיפולי, הוועדה תתקשה להבין את המצב העדכני.
- אופן הצגת התלונות – יש חשיבות גדולה לאופן בו מתארים את הכאב, ההשפעה על החיים והקושי בתפקוד.
- אי ציון השלכות נפשיות – כשמדובר במחלה כמו פיברומיאלגיה, שמובילה פעמים רבות לדיכאון, חשוב להציג גם את הצד הנפשי ולבקש סעיפים תואמים.
- אי-הכנה לוועדה – ללא ייעוץ מקצועי מקדים, מרבית התובעים לא מודעים לזכויותיהם או לאופן בו נמדדים הסעיפים.
איך ניתן להגדיל את הסיכוי להצלחה?
במקרים של פיברומיאלגיה, ליווי של עורך דין הבקיא בתחום נזקי הגוף ומערך הביטוח הלאומי הוא כמעט הכרח. עורך דין שמכיר את דרכי העבודה של המוסד, את שיקול הדעת של הוועדות, ואת הדרכים הנכונות לבנות תיק – יכול להביא להכרה מלאה בזכויות ואף להשגת פיצוי משמעותי.
אחת הדרכים המרכזיות להתמודד עם האתגרים שהצגנו היא לעבוד עם גורם שמכיר את השפה המשפטית והרפואית, ומסוגל להציג את המקרה באופן שישכנע את הוועדה. לדוגמה, פיברומיאלגיה ביטוח לאומי היא אחת התביעות השכיחות והמורכבות, ודורשת ידע עמוק והבנה משפטית.
מענה משפטי שמבין את הצורך האישי
משרד עורכי הדין אימבר גולן פרטוש מטפל מזה שנים רבות בתביעות מול ביטוח לאומי, ובפרט בתיקים המורכבים של פיברומיאלגיה, תוך שילוב ראייה רחבה, ידע משפטי-רפואי וליווי אישי. עם ניסיון מוכח בייצוג מול ועדות רפואיות, הצלחות רבות והשגת פיצויים מרשימים – מדובר בגורם אמין שיודע להוביל תביעות מורכבות להצלחה. משרד זה משלב הבנה אנושית עמוקה עם שליטה בפרטים הקטנים – מה שיכול לעשות את כל ההבדל בתוצאה.
מתי כדאי לפנות?
לא כדאי לחכות להחמרה במצב הרפואי או לדחייה ראשונית. כבר מרגע האבחון או תחושת הפגיעה בתפקוד, מומלץ להתחיל לאסוף מסמכים, לתעד תסמינים, ולהתייעץ עם עורך דין. ככל שהתהליך נבנה מוקדם יותר, כך יש סיכוי טוב יותר לתוצאה נכונה והוגנת מול ביטוח לאומי.
לסיכום: לדעת את הזכויות, לדעת לממש אותן
פיברומיאלגיה אינה רק עניין רפואי – היא עניין משפטי של זכויות, של קצבאות, ושל קבלת הכרה. הדרך לכך לא תמיד פשוטה, אך עם הליווי הנכון, ניתן להתמודד מול מוסדות גדולים, ולעמוד על מה שמגיע.
ההתנהלות הנכונה, התיעוד המדויק, וההצגה הנכונה בפני הגורמים המוסמכים – הם הכלים החשובים ביותר בדרך להכרה. והם זמינים לכל מי שמוכן לפעול.
